ILEUS PARALITIK

DEFINISI

Ileus secara umum didefinisikan hanya sebagai obstruksi usus. Namun, sumber-sumber otoritatif mendefinisikannya sebagai penurunan aktivitas motorik dari saluran GI sebagai penyebab non-mekaniksuatu keadaan akut abdomen berupa kembung (distensi abdomen) karena usus tidak berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas. Peristaltic usus dihambat akibat pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi pengendalian otonom motilitas usus. Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. ^5,6,7

ETIOLOGI

Sebagian besar kasus ileus terjadi setelah operasi intra-abdomen karena adanya reflek penghambatan peristaltic akibat visera abdomen yang tersentuh tangan. Kembalinya aktivitas usus normal setelah operasi perut mengikuti pola : usus kecil fungsi biasanya kembali dalam beberapa jam, perut kembali kegiatan dalam waktu 1-2 hari, dan usus besar kembali kegiatan-kegiatan dalam 3-5 hari. ³

Penyebab lain dari adinamik ileus adalah: ^3,6

• Sepsis
• Obat-obatan (contohnya, opioids, antacids, warfarin, amitriptyline, chlorpromazine)
• Metabolik (contohnya, rendah potassium, magnesium, atau sodium; anemia; hiposmolalitas)
• Infark myocard
• Pneumonia
• Atoni usus dan peregangan gas sering timbul menyertai berbagai kondisi Traumatik (contohnya, fractur costa, fractur tulang belakang, trauma medulla spinalis)
• Colic renal dan colic bilier
• Inflamasi Intra-abdominal dan peritonitis
• Hematom retroperitoneal

PATOFISIOLOGI

Respon stres bedah mengarah pada system endokrin sistemik dan mediator inflamasi yang juga mempengaruhi perkembangan ileus. “Rat Models” menunjukkan laparotomi, eventration dan kompresi usus, mengakibatkan peningkatan jumlah makrofag, monosit, sel dendritik, sel T, Natural killer sel dan sel mast, sebagaimana pada immunohistochemistry.  Makrofag pada muskularis eksternal dan sel mast merupakan pemain utama pada prosses peradangan. Calsitonin terkait dengan peptida, oksida nitrat, peptida usus vasoaktif dan fungsi substansi P sebagai penghambat neurotransmitter dalam sistem saraf dari usus. Nitrat oksida dan inhibitor peptida vasoaktif usus dan antagonis reseptor substansi P telah dibuktikan untuk meningkatkan fungsi gastrointestinal. ³

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.⁶

Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus adalah lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari ke sepuluh. Tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penyempitan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.⁶

Pada obstruksi mekanik simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian. ⁶

 DIAGNOSA

1. Anamnesa

Pada anamnesa, pasien sering mengeluhkan  adanya gangguan pada siklus BAB,  Perut kembung (distensi),  Muntah, Badan meriang (panas)⁷

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, bisa disertai penurunan. Kesadaran, syok. Pada colok dubur: rektum tidak kolaps.tidak ada kontraksi. Distensi abdomen,  Meteoristik, Ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang.¹⁰

3. Pemeriksaan Penunjang

Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level. Pada foto andomen 3 posisi, tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum. Penebalan dinding usus halus yang dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder  appearance di usus halus dan air fluid level panjang-panjang di kolon. ^{2, 9, 10}

Pemeriksaan Laboratorium: ¹⁰

-Amilase-lipase

-Kadar gula darah.

-Kalium serum.

-Analisis gas darah.

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis.¹⁰

TATALAKSANA¹⁰

1. Konservatif

    • Penderita dirawat di rumah sakit.

    • Penderita dipuasakan

    • Kontrol status airway, breathing and circulation.

    • Dekompresi dengan nasogastric tube.

    • Intravenous fluids and electrolyte

    • Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.

2. Farmakologis

    • Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob.

    • Analgesik apabila nyeri.

3. Operatif

    • Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.

PERBANDINGAN BERBAGAI MACAM ILEUS

Macam ileus	Nyeri Usus	Distensi	Muntah borborigmi	Bising usus	Ketegangan abdomen
Obstruksi simple tinggi	++ (kolik)	+	+++	Meningkat	-
Obstruksi simple rendah	+++ (Kolik)	+++	+ Lambat, fekal	Meningkat	-
Obstruksi strangulasi	++++ (terus-menerus, terlokalisir)	++	+++	Tak tentu biasanya meningkat	+
Paralitik	+	++++	+	Menurun	-
Oklusi vaskuler	+++++	+++	+++	Menurun	+

Dikutip Dari : Anonym. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab/UPF Ilmu Bedah. Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. Surabaya, 1994.

	Ileus	Mechanical Obstruction (Simple)
Symptoms	Mild abdominal pain, bloating, nausea, vomiting, obstipation, constipation	Crampy abdominal pain, constipation, obstipation, nausea, vomiting, anorexia
Physical Examination Findings	Silent abdomen, distention, tympanic	Borborygmi, peristaltic waves, high-pitched bowel sounds, rushes, distention, localized tenderness
Plain Radiographs	Large and small bowel dilatation, diaphragm elevated	Bow-shaped loops in ladder pattern, paucity of colonic gas distal to lesion, diaphragm mildly elevated, air-fluid levels

Dikutip dari : http://emedicine.medscape.com/article/178948-diagnosis

Sandeep Mukherjee, MB, BCh, MPH, FRCPC

 KOMPLIKASI ILEUS^11,12

• Nekrosis usus
• Perforasi usus
• Sepsis
• Syok-dehidrasi
• Abses
• Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi
• Pneumonia aspirasi dari proses muntah
• Gangguan elektrolit

 daftar pustaka:

1.      Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal: 181-192.

2.       http://medlinux.blogspot.com/2009/02/ileus.html

3.       http://emedicine.medscape.com/article/178948-overview

4.       http://medicastore.com/nutracare/isi_enzym.php?isi_enzym=fisio_cerna

5.       http://fkumyecase.net/wiki/index.php?page=ileus+obstruktif

6.       Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Vol 1 Ed 6. Jakarta : EGC, 2005. 450-6

7.       http://dokteryudabedah.com/ileus-paralitik/

8.       http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/10/ileus_obstruksi_files_of_drsmed.pdf

9.      Anonym. Ileus. http://www.Merck.com.

10.   http://www.scribd.com/doc/38674545/ILEUS-PARALITIK

11.  Fiedberg, B. and Antillon, M.: Small-Bowel Obstruction. Editor: Vargas, J., Windle, W.L., Li, B.U.K., Schwarz, S., and Altschuler, S. http://www.emedicine.com. Last Updated, June 29, 2004.

12.  Basson, M.D.: Colonic Obstruction. Editor: Ochoa, J.B., Talavera, F., Mechaber, A.J., and Katz, J. http://www.emedicine.com. Last Updated, June 14, 2004.