POLIP NASI

Definisi

            Polip hidung adalah massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam rongga hidung, berwarna putih keabu-abuan, yang terjadi akibat inflamasi mukosa. 

Patogenesis

            Pembentukan polip sering diasosiasikan dengan inflamasi kronik, disfungsi saraf otonom serta predisposisi genetik. Menurut teori Bernstein, terjadi perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau aliran udara yang berturbulensi, terutama di daerah sempit di kompleks ostio-meatal. Terjadi prolaps submukosa yang diikuti oleh reepitelisasi dan pembentukan kelenjar baru. Juga terjadi peningkatan penyerapan natrium oleh permukaan sel epitel yang berakibat retensi air sehingga terbentuk polip.

            Teori lain mengatakan karena ketidakseimbangan saraf vasomotor terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan regulasi vascular yang mengakibatkan dilepasnya sitokin-sitokin dari sel mast, yang akan menyebabkan edema dan lama-kelamaan menjadi polip. 

            Bila proses terus berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar menjadi polip dan kemudian akan turun ke rongga hidung menjadi tangkai. 

Makroskopis

            Secara markroskopis polip merupakan massa bertangkai dengan permukaan licin, bentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu-abuan, agak bening, lobular, dapat tunggal atau multiple dan tidak sensitive (bila ditekan/ditusuk tidak terasa sakit). Warna polip yang pucat tersebut disebabkan karena mangandung banyak cairan dan sedikitnya aliran darah ke polip. Bila terjadi iritasi kronis atau proses peradangan warna polip dapat berubah menjadi kemerah-merahan dan polip yang sudah menahun warnanya dapat menjadi kekuning-kuningan karena banyak mengandung jaringan ikat. 

            Tempat asal tumbuhnya polip terutama di kompleks ostio-meatal di meatus medius dan sinus ethmoid. Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan endoskop, mungkin tempat asal tangkai polip dapat dilihat. 

            Ada polip yang tumbuh ke arah belakang dan membesar di nasofaring, disebut polip koana. Polip koana kebanyakan berasal dari sinus maksila dan disebut juga polip antro-koana. 

Mikroskopis

            Secara mikroskopis tampak epitel pada polip serupa dengan mukosa hidung normal yaitu epitel bertingkat semu bersilia dengan submukosa yang sembab. Sel-selnya terdiri dari limfosit, sel plasma, eosinofil, neutrofil dan makrofag. Mukosa mengandung sel-sel goblet. Pembuluh darah dan kelenjar sangat sedikit. Polip yang sudah lama dapat mengalami metaplasia epitel karena sering terkena aliran udara, menjadi epitel transisional, kubik atau gepeng berlapis tanpa keratinisasi. Berdasarkan jenis sel peradangannya polip dikelompokkan menjadi 2, yaitu polip tipe eosinofilik dan tipe neutrofilik.

Diagnosis

Anamnesa

Keluhan utama :

·         Hidung tersumbat, dari ringan-berat

·         Rinore, mulai yang jernih sampai purulen

·         Hiposmia/anosmia

·         Dapat disertai bersin-bersin, nyeri pada hidung disertai sakit kepala di daerah frontal.

·         Bila disertai infeksi sekunder didapati post nasal drip dan rinore purulen

Gejala sekunder : bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur, penurunan kualitas hidup. Dapat menyebabkan gejala saluran napas bawah, berupa batuk kronik dan mengi, terutama pada penderita polip nasi dengan asma.

Harus ditanyakan riwayat rhinitis, alergi, asma, intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat lainnya serta alergi makanan.

Pemeriksaan Fisik

·         Hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung akibat polip nasi yang massif yang menyebabkan deformitas hidung luar

·         Rinoskopi anterior : massa berwarna pucat, berasal dari meatus medius, mudah digerakkan

Stadium polip (Mackey dan Lund, 1997) :

·         Stadium 1 : polip masih terbatas di meatus medius

·         Stadium 2 : polip sudah keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi belum memenuhi rongga hidung

·         Sradium 3 : polip yang massif

Pemeriksaan Penunjang

Naso-endoskopi

            Polip stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi.

            Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila.

Pemeriksaan radiologi

            Foto polos sinus paranasal (posisi waters, AP, Caldwell dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara-cairan di dalam sinus, namun kurang bermanfaat pada kasus polip. Pemeriksaan CT scan sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan apda KOM. 

Tatalaksana

            Tujuan utama : menghilangkan keluhan, mencegah komplikasi, mencegah rekuren polip. Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga polipektomi medikamentosa. Dapat diberikan topical atau sistemik. Polip eosinofilik memberikan respon yang lebih baik terhadap pengobatan kortikosteroid intranasal dibandingkan polip tipe neutrofilik.

            Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau yang sangat massif dipertimbangkan untuk terapi bedah. Dapat dilakukan ekstraksi polip (polipektomi) menggunakan senar polip atau cunam dengan analgesi local, etmoidektomi intranasal atau etmoidektomi ekstranasal untuk polip etmoid, operasi Caldwell-Luc untuk sinus maksila. Yang terbaik ialah bila tersedia fasilitas endoskop maka dilakukan BSEF (Bedah Sinus Endoskopi Fungsional/ FESS).

 

http://www.rcot.org/pdf/Med-Surg-Nasal%20Polyp.pdf

Reff :

1.      Elise K, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, Ed 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.

RHINITIS ALERGI

A. RHINITIS ALERGI

a. Definisi

Definisi menurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2001 Rhinitis alergi adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh lg E.⁴

b. Patofisiologi

Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang diawali dengan tahap sensitisasi dan diikuti dengan reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2 fase yaitu :⁴

1. Immediate Phase Allergic Reaction atau Reaksi Alergi Fase Cepat

(RAFC) yang berlangsung sejak kontak dengan alergen sampai 1 jam setelahnya. Munculnya segera dalam 5-30 menit, setelah terpapar dengan alergen spesifik dan gejalanya terdiri dari bersin-bersin, rinore karena hambatan hidung dan atau bronkospasme. Hal ini berhubungan dengan pelepasan amin vasoaktif seperti histamin.

2. Late Phase Allergic Reaction atau Reaksi Alergi Fase Lambat

(RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam (fase hiperreaktifitas) setelah pemaparan dan dapat berlangsung sampai 24-48 jam. Muncul dalam 2-8 jam setelah terpapar alergen tanpa pemaparan tambahan. Hal ini berhubungan dengan infiltrasi sel-sel peradangan, eosinofil, neutrofil, basofil, monosit dan CD4 + sel T pada tempat deposisi antigen yang menyebabkan pembengkakan, kongesti dan sekret kental.

c. Klasifikasi Rhinitis Allergi⁴

Berdasarkan sifat berlangsungnya, rhinitis alergi dibedakan atas :

1.      Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever, pollinosis)

Hanya ada pada negara dengan 4 musim. Alergen penyebabnya spesifik, yaitu tepung sari dan spora jamur.

2.      Rinitis alergi sepanjang tahun (perennial)

Gejala rinitis alergi sepanjang tahun timbul terus-menerus atau intermitten, tanpa variasi musim, dapat ditemukan sepanjang tahun. Penyebab paling sering adalah allergen inhalandan allergen ingestan. Gangguan fisiologik pada golongan perennial lebih ringan dibandingkan dengan golongan musiman tapi karena lebih persisten, maka komplikasinya lebih sering ditemukan.

Berdasarkan ARIA

d. Diagnosis

1. Anamnesa^4,6

·         Bersin berulang-ulang

·         Hidung tersumbat.

·         Rinore, pada alergi biasanya bening dan encer, tetapi dapat menjadi kental dan putih keruh atau kekuning-kuningan jika berkembang menjadi infeksi hidung atau infeksi sinus.

·         Hidung gatal dan juga sering disertai gatal pada mata yang kadang-kadang disertai lakrimasi (Konjungtivitis)

·         Evaluasi lingkungan rumah dan sekolah

·         Tanyakan tentang penggunaan obat sebelumnya

·         Tanyakan tentang riwayat keluarga apakah ada penyakit atopik

2. Pemeriksaan Fisik⁴

·         Rhinoskopi anterior : mukosa edema, basah, warna pucat atau livid disertai secret encer yang banyak. Bila gejala persisten, mukosa inferior tampak hipertrofi

Probst-Grevers-Iro, Basic Otorhinolaryngology, 2006

Gambar 2

·         Gejala spesifik pada anak : allergic shiner, allergic salute, allergic crease, facies adenoid, cobblestone appearance, geographic tongue.

Tabel 1

3. Pemeriksaan penunjang⁴

·         In Vitro

Hitung eosinofil dalam darah tepi dapat normal atau meningkat. Demikian pula pemeriksaan IgE total Ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan. Jika basofil (>5sel/lap) mungkin disebabkan alergi makanan, jika ditemukan sel PMN menunjukkan adanya infeksi bakteri. ⁴

·         In Vivo

Uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (skin End-point Titration/SET), dilakukan untuk allergen inhalan dengan menyuntikkan allergen dalam berbagai konsentrasi yang bertingkat kepekatannya. Keuntungan SET, selain allergen penyebab juga derajat alergi serta dosis inisial untuk desensitisasi dapat diketahui.⁴

Untuk allergen makanan, dilakukan Intracutaneus Provocative Dilutional Food Test (IPDFT), sebagai baku emas dapat dengan diet eliminasi dan provokasi (Challenge Test). Pada Challenge test, makanan yang dicurigai diberikan pada pasien setelah berpantang selama 5 hari, selanjutnya diamati reaksinya. Pada diet eliminasi, jenis makanan setiap kali dihilangkan dari menu makanan sampai suatu ketika gejala menghilang dengan meniadakan suatu jenis makanan. ⁴

4. Tatalaksana

Ø  Hindari kontak dengan allergen penyebabnya dan eliminasi

Ø  Medikamentosa :

-          Antihistamin

Antihistamin efektif mengurangi gejala gatal, bersin dan rinore dan digunakan sebagai terapi first-line pada rhinitis alergi. ⁷

-generasi-1 (sedatif) : bersifat lipofilik, menembus sawar darah otak dan plasenta serta mempunyai efek kolinergik. Contohnya difenhidramin, klorfeniramin, prometasin, siproheptadin, yang secara topical contohnya azelastin.⁴

-generasi-2 (non sedatif) : bersifat lipofobik, sulit menembus sawar darah otak, bersifat selektif mengikat reseptor H-1 perifer dan tidak mempunyai efek anti kolinergik, antiadrenergik dan efek pada SSP minimal. Dibagi 2 golongan, pertama adalah astemisol dan terfenedin mempunyai efek kardiotoksik, kelompok kedua adalah loratadin, setirisin, fexofenadin, desloratadin dan levosetirisin.⁴

-          Simpatomimetik golongan agonis adrenergik alfa

Dipakai sebagai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi dengan antihistamin atau topical. Dekongestan oral kontraindikasi pada pasien yang mengkonsumsi MAOI atau dengan hipertensi tidak terkontrol atau penyakit arteri koroner yang berat. Pemakaian secara topical hanya boleh beberapa hari saja (4-5 hari) untuk menghindari terjadinya rhinitis medikamentosa.^4,7

-          Kortikosteroid

Dipilih bila gejala gejala terutama sumbatan hidung tidak berhasil diatasi dengan obat lain. Yang sering dipakai adalah kortikosteroid topical (beklometason, budenosid, triamsinolon, flutikason) yang bekerja untuk mengurangi jumlah sel matosit pada mukosa hidung, mencegah pengeluaran protein sitotoksik dan eosinofil, mengurangi aktifitas limfosit, mencegah bocornya plasma sehingga menyebabkan epitel hidung tidak hiperesponsif terhadap rangsangan allergen. ⁴

-          Antikolinergik topical

Yaitu ipratropium bromide, bermanfaat untuk mengatasi rinore karena aktifitas inhibisi reseptor kolinergik pada permukaan sel efektor. Antikolinergik menurunkan produksi mucus dan mengurangi rinore. ^4,7

-          Pengobatan lain à anti leukotrien, anti IgE, DNA rekombinan⁴

Leukotrien inhibitor merupakan medikasi kelas terbaru yang digunakan untuk rhinitis alergi. Beberapa studi besar menunjukkan penurunan gejala seperti gatal, sneezing, rinore dan kongesti. Keefektifan terlihat ketika dikombinasikan dengan antihistamin oral tetapi studi menunjukkan kortikosteroid inhalasi memiliki perbaikan lebih baik untuk gejala obstruksi nasal dibandingkan dengan leukotrien inhibitor.leukotrien inhibitor merupakan first line therapy untuk pasien dengan asma persisten. ^4,7

Ø  Operatif

Tindakan konkotomi parsial (pemotongan sebagian konka inferior), konkoplasti atau multiple outfractured, inferior turbinoplasty perlu dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan kauterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor asetat.⁴

Ø  Imunoterapi

Dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala berat dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain tidak memberikan hasil memuaskan. Tujuannya adalah pembentukan IgG blocking antibody dan penurunan IgE. 2 metode yang umum dilakukan yaitu intradermal dan sublingual.⁴

Bagan

http://www.whiar.org/docs/ARIA_PG_08_View_WM.pdf

5. Komplikasi⁴

·         Polip hidung

·         Otitis media efusi yang sering residif

·         Sinusitis paranasal

1.  The Prime Health. Rhinorrhea – Definition, Symptoms, Causes, Diagnosis and Treatment.  2010. Available from URL: http://www.primehealthchannel.com/rhinorrhea-definition-symptoms-causes-diagnosis-and-treatment.html
2.  Wikipedia. 2010. Available from URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Rhinorrhea
3.  http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0091-6749/PIIS0091674995702113.pdf
4. Elise K, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, Ed 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. hal. 3,128-142, 150-3
5.  Elizabeth A et al. Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. 2010. Available from URL: http://www.thepcrj.org/journ/vol19/19_3_217_222.pdf
6.  Peter S, Harold K. Allergic rhinitis. 2011. Available from URL: http://www.aacijournal.com/content/pdf/1710-1492-7-S1-S3.pdf
7.  University of Michigan. Allergic Rhinitis Guideline. 2007. Available from URL: http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/allergic07.pdf